一、皮瓣的概念与分类　

皮瓣是指有血液供应的皮肤和皮下组织构成的移植物。其有一部分组织与本体相连，此相连部分称为蒂。蒂为皮瓣转移后的血供来源，蒂可以是单一的血管(包括吻合的血管)，也可以是含血供的皮肤和皮下组织或肌肉等。

　　皮瓣传统的分类方法有二：①按皮瓣的形态分为：扁平皮瓣和管形皮瓣(皮管)；②按修复部位与取材部位的远近分为：局部皮瓣(邻接皮瓣)、邻位皮瓣和远位皮瓣(带蒂皮瓣)。

　　按皮瓣血循环类型分类方法将皮瓣分为：随意型皮瓣(任意皮瓣)和轴型皮瓣两大类。前者指上述的局部皮瓣、邻位皮瓣和远位皮瓣，后者包括一般轴型皮瓣、岛状皮瓣、游离皮瓣、肌皮瓣及复合组织瓣等。

二、皮瓣的观察与护理

（一）术前护理：

1  心理护理  皮瓣移植术虽然效果佳，但是其手术要求高，风险大，而且部分皮瓣转移术如远位皮瓣、管状皮瓣移植术，由于手术次数较多，疗程长，需要经过成形或延迟→转移→断蒂等阶段，而术后又常需姿势固定，给患者造成痛苦和生活不便。

2  协助完成必要常规术前检查，根据皮瓣移植术的特点，还必须行：（1）术前照相；（2）皮肤准备，包括供皮区及受皮区；（3）轴型皮瓣转移术前应以多普勒超声血流听诊器探测血管位置及走向,并做好标志。

3  病室准备  病室紫外线消毒，每日3次；控制室内温度，使温度恒定在25℃～28℃，防血管痉挛，影响血运。禁止吸烟。

（二）术后护理：

1  保温护理  术后皮瓣局部给60W烤灯持续照射7～10天，烤距为30～40cm。用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣，使之保暖，夏季间歇照射。

2  术后体位   术后保持患肢高于心脏，抬高患肢10°～15°，以保证动脉供血又利于静脉回流。禁止患侧卧位;患肢制动，防止皮瓣受压或牵拉，避免皮瓣痉挛致皮瓣缺血坏死。要求患者术后1周绝对卧床休息 ， 1周后可下床做适度活动。

3  疼痛护理  疼痛可血管强烈收缩，术后应及时给予止痛。局部包扎固定不要过紧以防压迫。术后所有治疗护理动作轻柔，尽量减轻疼痛。

4  维持有效血液循环  术后应注意观察生命征及全身情况，补足血容量。同时遵医嘱予抗痉挛、抗血栓等治疗，注意观察药物疗效及副作用。

5  预防伤口感染  保持引流通畅，观察引流液颜色、量、性质，做好记录，防止皮瓣皮空隙处积血、影响皮瓣成活。给予饮食指导，嘱进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强抵抗力以利组织修复。同时加强基础护理，预防压疮。注意无菌技术操作，保持敷料清洁干燥，保持室每日进行空气消毒，定时开窗通风。

（三）皮瓣血运观察与处理： 通过皮温、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管反应等指标，全面观察，综合判断，及时发现问题，及时处理。

1  皮肤颜色  主要观察移植组织肤色是否红润、苍白、红紫。因人体各部位肤色不一样，观察时注意要与供皮区、受皮区周围肤色相比；若皮肤颜色变浅或苍白，提示动脉血供不足，有栓塞或痉挛。相反，颜色大片或整片变深应考虑静脉血回流受阻。随着血栓加重，继而变为红紫或黑紫。

2  皮温  注意与邻近正常组织相比较。一般移植皮瓣温度与健侧皮温相差0.5℃～2℃，若低于2℃，提示将发生血液循环障碍。如皮温突然超过正常范围，且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重，提示有感染可能。移植的皮瓣常用多层纱布覆盖，以防受外界温度影响。

3  肿胀程度  术后皮瓣均有水肿过程，3～4天后静脉逐渐沟通，皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿。根据肿胀程度可出现皮纹存在、皮纹消失、水泡。动脉血供不足皮瓣塌陷，皮纹增多；静脉回流受阻，皮纹消失，张力增大，表面光亮，有水泡或皮纹出血，如动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。

4  毛细血管反应  用棉签压迫皮瓣皮肤，使皮肤颜色变白后移去棉签，皮肤颜色即转为红色。正常为1～2s，如果充盈缓慢或消失，则可能是血液循环中断，应立即引起注意。观察毛细血管充盈时间应与其他指标综合分析考虑。

5  判断皮瓣生长情况  可用针头刺入皮瓣内5mm，拔出后轻轻挤压周围组织，若有鲜红血液溢出，说明正常。若反复针刺后仍不见血液溢出，说明可能存在动脉危象；若暗红色血液溢出，说明静脉血流受阻。发现情况及时处理，以免肌皮瓣坏死。

6  带蒂皮瓣转移   术后患者体位要有利于皮瓣的动脉充盈及静脉回流通畅，防皮瓣受牵拉、受压和皮瓣张力过大、过度扭曲影响皮瓣血运，保证皮瓣远端稍高于蒂部。皮瓣术后3周，需行夹蒂试验，使移植皮瓣重新建立新的血液循环。蒂部垫一块无菌纱布，用橡皮筋绕皮瓣蒂部拉紧，用止血钳夹紧，皮瓣的血液供应即被阻断。若皮瓣颜色无改变，第1天可夹5 min，将来逐日延长阻断时间，直至夹住1 h无皮肤颜色变化或水肿，可行断蒂手术。

7  血管危象的观察与处理   吻合血管游离皮瓣移植术后动脉危象一般发生于术后24h内，表现为弹性降低，皮瓣颜色变为灰暗甚至苍白；静脉危象一般发生于术后48h内：表现为皮瓣张力高，皮纹消失，甚至水疱形成，继而色泽变为青紫，形成大小不等的淤斑皮瓣。可给予0.9%氯化纳注射液1 000ml加肝素纳2.5wiv稀释液，持续24h静脉滴注，改善微循环。立即抬高患肢、松解敷料、保暖、静脉推注罂粟碱，间断拆开皮瓣四周缝线等，如症状未缓解，需再次进手术室行血管探查。

三、小结

    皮瓣移植术后，对移植组织血液循环观察可通过对皮温、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管反应等情况的耐心细致全面的观察，综合判断，及时发现问题，早期处理。同时还必须确立系统有效护理措施，术前加强心理护理，根据手术特点，完善各项术前准备；术后注意保暖，对患者体位、疼痛、给药等一系列护理问题的相关因素采取相应护理措施，对潜在不安全因素及时发现，可大大降低血管危象发生，提高手术成功率，促进患者健康。