断肢是指四肢的外伤性离断，是掌指关节以下，远侧指问关节以上任何部位离断。断掌是指腕关节以下掌指关节以上任何部位离断。断肢(指)分类有以下几种：

　　(1)完全性离断：凡离断肢体(指)，其中间无任何组织相连，或仅有少量组织相连，清创时需要把这部分组织切除者。

　　(2)不完全性离断：离断肢体有骨折或脱位，残存软组织少于断面的1／4，伤指断面仅有肌腱相连，残留皮肤不超过周径1／8，主要血管离断，或挫灭严重形成血栓，不接血管将引起肢(指)体远端坏死者。

　　手术适应症

　　(1)注意全身与局部关系：断肢(指)是严重创伤因素所造成。除离断肢(指)体需要积极处理外，更要积极处理危及患者生命合并症，如出血性休克、颅脑伤．胸腹部伤、内出血等。对于离断肢(指)体远端暂以干冷保存。待休克纠正，其它合并伤得到合理处理后，病情允许时方能进行再植手术。总之要以患者生命安全为前提，积极创造条件，争取时间。

　　(2)离断肢(指)体要有一定完整性：据临床观察，在相同条件下，完整的切割伤、电锯伤，其再植后不但成活率高，功能恢复也较为满意。对于断面不太整齐的撕裂伤，也可以通过清创切除失活组织，肢(指)体作相对缩短，然后再植仍可成功。对于多发性手指、或肢体离断可行移位再植。如拇、食、中指均离断，离断拇指远端已失去完整性，近侧条件较好，而食、中、指离断远端有较好完整性，近侧条件较差，难以再植。此时可把离断食指或中指，远端移位再植到拇指上，这样可使再植手指发挥更好功能。对于双上肢或双下肢同时离断肢体，如一侧肢体近侧条件较好，远侧条件较差，难以再植，另一侧肢体离断远端条件较好，近侧条件较差，不能行原位再植时，可行移位再植术。对于严重挤压伤、辗轧伤、炸伤，行再植较难成功，因而可不予再植。

　　(3)离断肢(指)体的血管要有较好条件：血管条件好坏是影响再植肢(指)体成活关键。如仅离断面血管损伤，血管床尚完整，经清创后，吻合血管通畅率远较绞轧伤高，形成血栓机会少，再植肢(指)体血供也可得到充分保证。对于较重物体打击所造成挤压性离断，齿轮、机动车辆，所造成绞轧性离断，虽然有个别病例，表面看其肢(指)体完整性尚好，实际上不但其断面血管有较重损伤，而距创面较远血管也损伤严重，对此类血管损伤，要予以彻底切除，并行血管移植，方能再植成功。对于无法行血管移植，有毛细血管床损伤的肢(指)体，则不宜行再植术。我们1例掌腕部严重绞扎性离断，将离断的4个手指再植于尺桡骨，4指皆成活并有一定的功能。

　　(4)再植肢(指)体要有功能：断肢(指)是由严重创伤因素造成的，断肢(指)再植是个复杂手术，手术时间长，病员消耗大，所以应根据离断肢(指)体情况认真分析，再植后肢(指)体能否恢复一定功能。如能恢复一定功能，则应力争予以再植，而对神经、肌肉、肌腱损伤严重，估计再植后难以恢复一定功能或无功能的，则不宜再植。再植后肢(指)体功能恢复情况主要取决于神经、肌肉、肌腱、及骨质损伤程度，现分述于下：

　　1)神经损伤情况：对于离断肢体有严重神经损伤，如下肢挤压伤、绞扎伤，主要神经干广泛性撕裂、碎烂，不能采用神经移植予以修复时，或进入肌腹神经肌支广泛性撕脱，采用肌肉移植也难以修复者，以及对上肢高位绞扎性离断，臂丛神经从椎问孔抽出的，均不宜再植。

　　2)肌肉及肌腱损伤程度：对于严重绞扎伤，辗挫伤、肌肉广泛从其起始部抽出，碎烂不堪，失去正常外形，肌纤维已变性、液化，肉眼已无法辨认者，估计再植后也无多少功能，应不予再植。

　　3)骨质缺损程度：骨骼是人体支柱。断离肢(指)体骨质缺损多少，直接影响肢体功能。上、下肢功能有所不同：上肢主要在于灵巧操作，骨质缺损多，再植后仍可恢复一定功能。下肢功能主要在于负重行走，对于单侧下肢离断，骨质过多缺损，再植后其功能还不及安假肢，因而也就失去再植意义。但在显微外科技术广泛普及的今天，对于肢体离断所造成的，过多的骨缺损，能否在再植肢体同时，进行带血管游离骨移植，有待于实践中探讨。

　　(5)有关断肢(指)再植时限问题：再植肢(指)体时限，是指离断肢(指)体至血液循环重建这一过程时间。对于肢(指)体再植时限，应根据具体情况具体分析，分别对待。过去认为断肢(指)再植缺血时间不能超过6个小时，早被打破。缺血超过10小时再植获得成功者已不少见。但缺血时间越长，再植成活率越低，同时功能恢复越差，这点是可以肯定的，因为离断肢(指)体失去血氧供给，随着时间延长，各种组织细胞相继产生变性、分解、坏死，出现不可逆改变，此时建立血液循环，不但肢(指)体难以成活，而且由于无氧代谢进行所产生大量对机体有害物质，经血液作用于全身，使全身产生严重的中毒症状，如休克、急性肾功能衰竭等。肢体的成活与离断的部位的部位也有密切的关系。

　　对于肢体高部位离断，因其肌肉丰富，对缺血、缺氧耐受性差，变性坏死程度也较重而快。相反离断平面低，或是仅有皮包骨如手指离断时．它对缺血、缺氧耐受性就大大增强，因此再植时限也可相对延长。离断时气候、温度也直接影响着再植肢(指)体时限，在同一部位肢(指)体离断，在炎热的南方或夏天，其组织细胞变性，分解的速度就可以比寒冷的北方或冬天快，这样再植时限就要相对缩短。保存方法也直接影响着再植肢(指)体时限，据动物实验表明，把离断肢体置于0～4℃环境中达96～108小时，再植仍可获得成功。因为冷藏可使组织细胞代谢减慢，组织细胞对残存肢(指)体内营养物质需要，相对地减少到最低程度，从而也增强离断肢(指)体对缺血、缺氧的耐受性，再植时限也可以延长。

　　保存方法以干冷保存为好，可将离断肢(指)体装在塑料口袋内，把口袋扎紧，周围放些冰块，然后送往医院。但在临床工作中我们碰到不少外院送来断肢(指)病例，他们把离断肢(指)体置于酒精、冰水、电解质溶液中浸泡，待送到医院时，见肢(指)体已发胀，或出现皱缩，虽力争再植，手术中冲洗、灌注动脉时，未见静脉回流，吻合血管后同样不见静脉血回流。虽然有些肢(指)体完整性很好，却失去再植机会，这说明浸泡可损伤毛细血管床，破坏组织细胞电解质，致使再植较难成功。虽见有浸泡后再植成功报告，但仅是少数，还以不浸泡为好。另有一点需要注意：干冷保存对象指完全性离断肢(指)体，而对不全性离断，尚有少量血供给者，则不适于冷保存，否则会出现严重冰伤，致使肢(指)体坏死，这种情况时有见到，应吸取教训。

　　一、再植手术顾序：

　　(一)麻醉为了防止疼痛引起血管痉挛，手术时一般应采用连续硬膜外麻醉、全麻或中麻，必要时可把硬膜外管子保留到手术后三天。在此间每隔3～4小时往管子里注射l％利多卡因或1～2％普鲁卡因，这样既可解除疼痛，又能保持血管充分扩张作用。

　　(二)清创清创是断肢(指)再植的基础，只有细致彻底清创，才能防止感染，保证伤口愈合，使骨质、神经、肌肉得到良好修复。而不彻底清创则可招致严重感染、组织水肿、坏死，血管也可以破裂或血栓形成，招致再植肢(指)体坏死。清创不彻底还可导致毒素吸收，使全身出现严重中毒症状。此外清创不但是防止感染的重要手段，而且是对伤情进行全部了解的过程，从而作出能否再植的决定。为了缩短手术时间，使离断肢(指)体尽快建立血液循环，手术可分两组进行，分别清创肢(指)体近、远端。手术操作如下：

　　(1)清洗消毒创面：用无菌肥皂水彻底刷洗创面边缘及其肢(指)体，然后用外用等渗盐水或1/1000新洁尔灭反复冲洗创面，最后用3％碘酊，75％酒精消毒，铺无菌巾单。

　　(2)皮肤、肌肉、肌腱和骨骼清创：清创次序应由浅到深，对于较整齐切割伤、电锯伤，皮肤挫灭不甚严重时，应尽量予以保留尤其手部皮肤，可沿伤缘切除1～2毫米。对于严重挤压伤皮肤，若皮肤变薄，呈暗紫色，皮内有血肿、瘀血，应视为失去活力，清创时应予切除。

　　对于广泛性脱套伤皮肤，因与皮下血管完全分离，失去血液供给，就地缝合必然坏死，故应把皮肤切下，去除脂肪、及皮下组织，形成断层皮片植入。

　　对于离断肢(指)体肌肉活力判断：离断肢体近端创面，可根据肌肉色泽、弹性来判断。对于暗紫色、刺激不收缩，切时不出血、或肌肉内形成血肿的，均应彻底切除。

　　对离断肢体远端创面、判断肌肉有无活力、则不能从颜色或刺激有无收缩来判明其活力，应根据肌肉外形及肌肉纤维是否完整来判断。对脆烂、失去正常外形肌肉，应彻底清除，决不能为保留肢体长度，而姑息失去活力肌肉，从而埋下感染温床。

　　肌腱清创：应根据肌腱色泽、及腱膜完整性来决定去留，对于腱膜已剥离、失去正常亮度、碎烂、参差不奇者应以切除。

　　对骨质清创：对碎烂无任何软组织相连的碎骨片应予以取除，污染较重骨端也应咬除。骨质缩短多少应根据软组织、血管缺损程度作全盘考虑。

　　(3)寻找血管：在皮肤、肌肉、肌腱、骨质清创基础上，就要寻找两断面血管。

　　对断肢血管较粗，只要熟悉解剖层次，找寻近远端血管均不困难。断指则不然，血管较细，尤其离断指体远端静脉更难找寻，但只要遵照以下各点，寻找断指远端血管就较容易。

　　①寻找血管在手术显微镜下进行，因显微镜下对各种组织辩认远较肉眼下清楚，容易。②根据解剖位置寻找血管，指动脉位于屈指肌腱鞘两侧，指神经背侧，骨皮韧带深面。沿手指近、远两侧，侧方作O．5～1厘米纵形切口，在寻找远侧断面血管时，把掌侧皮瓣翻向远侧，寻找近侧血管时，侧把掌侧皮瓣翻向近侧，此时可见到指神经，在其背侧即为指动脉。同样方法把手指背侧皮瓣翻向近远侧即可找到静脉，⑧当完全失去血液供应时，离断指体远端呈苍白样，在其创面上常可见到暗红色小点，这些小点即是离断血管开口处。④用手指轻轻把离断指体向断面处挤压，此时可见残存血液从皮下软组织中流出，该处则是指静脉断端。⑤采用以上方法仍难找及离断指体血管时，可用2％普鲁卡因肝素溶液往一根不准备吻合指动脉里灌注，此时即可见到液体从指背侧皮下流出，其最明显之处，则为离断指静脉部位。⑥对离断指体近端，较易找到血管．当去除止血带时，动脉有搏动或喷血，静脉也有出血，所以不困难。

　　(4)冲洗血管床：是否进行血管床冲洗问题，目前国内外均存在两种不同意见。主张血管冲洗的理由是：通过血管床冲洗可以进一步了解血管床完整性，同时可冲出血管床内凝血块及有害代谢产物，并在此基础上作出能否再植依据。不主张血管床冲洗的理由是：冲洗可造成微小血管内膜损伤，严重时管壁破裂，并有增加形成血栓机会，同时指出冲洗时并未证实能冲出代谢产物。我们认为：对于整齐切割伤、电锯伤、其缺血时间短，特别是断指，可以不冲洗。对撕裂伤、绞扎伤，尤其肌肉丰富，缺血时间长的断肢，并怀疑有血管床损伤时，则应冲洗。

　　冲洗方法：以平针头或塑料管插入被冲洗动脉管腔内，然后经注射器注入配好肝素生理盐水或肝素普鲁卡因溶液，如冲洗时无明显阻力，液体从静脉腔、骨髓腔顺利流出、肢(指)体也不肿胀，说明血管床完整可以再植。

　　(5)血管清创：血管清创是断肢(指)再植重要一环。只有细致彻底清创，才能保证吻合后血管良好通畅。为了保证清创质量，整个手术操作应在显微镜下进行。对有血栓形成，管壁瘀血，内膜剥离、碎烂、失去光泽的血管都应切断。但手术中往往碰见有广泛性内膜损伤、而外膜、肌层、仍可保持完整的血管，对此类血管损伤清创方法，可沿血管断端作O．5—1毫米纵形切开，观察内膜损伤情况，如有损伤，即予以切除，然后继续沿血管走行方向探查，直至内膜正常为止。‘采用液压扩张方法也可以探查出内膜损伤部位，血管在肝素普鲁卡因溶液冲洗下，如某一部位管壁出现泡样膨胀，说明该处血管内膜有挫伤、破裂，需彻底切除。决不能为了保留血管长度，而留下有损伤的血管，致使血栓形成，造成再植手术失败。

　　二、再檀手术在皮肤、肌肉，肌腱、血管的清创基础上，即行骨骼、血管，肌肉、肌腱、皮肤修复。

　　(一)骨骼固定骨骼支架重建，是一切较组织修复基础，只有确实固定骨骼，才能保证其它组织修复顺利进行。在固定骨骼时应通盘考虑，因断离肢(指)体经清创后，肌肉、肌腱、血管、神经，都有不同程度短缩，因此骨质也要相对缩短，对骨折内固定要求：应简单、确实、软组织损伤少，不影响肢(指)体功能锻炼，这样才能防止关节僵硬、挛缩等合并症。固定方法及材料选择，应根据离断不同部位，进行选择。如断肢时可选用钢板、髓内针、斯氏针内固定，也可以把骨折端修成梯形或斜形，用螺丝钉固定。对于指骨，可用克氏针交叉固定，或用微形钢板内固定，经固定后骨端要接触，对位良好，防止成角、旋转移位等非功能位畸形。

　　(二)血液循环重建血液循环重建是断肢(指)再植获得成活关键一环，在血管缝合中应注意的有以下几个问题：

　　血管缝合次序：

　　在断肢(指)再植中，对动静脉吻合次序存在着不同见解，主张先吻合静脉者认为：先缝合静脉可以减少创面出血，保持手术野清晰，同时可以减轻肢(指)体肿胀。主张先吻合动脉者则认为：先吻合动脉可以使离断肢(指)体尽快得到血液供给，从而缩短组织缺血缺氧时间，同时通过动脉血流灌注，使积存在肢(指)内代谢产物得到冲洗，又便于发现所需吻合静脉。我们认为对动静脉吻合次序方面，应具体情况具体分析，对于缺血时间长，又未经冷保存肢(指)体，为了尽快恢复肢(指)体血氧供给，可以先吻合动脉，这样可以使离断肢(指)体尽早恢复了血氧供给。但必须注意创面出血量，以免出现出血性休克。对于缺血时间短，离断肢(指)体条件较好，或肢(指)体已经过冷保存，为了减少出血，保持手术野清晰，可以先吻合静脉，然后吻合动脉，也司以先吻合一根主要静脉，接着吻合动脉，最后吻合所需静脉。

　　剥离血管外膜：在确定血管吻合次序上，就着手进行外膜剥离，剥离血管外膜目的，是为了防止吻合血管时，外膜被带入管腔，造成吻合口狭窄，形成血栓。但剥离血管外膜范围及程度应合理，剥离范围过大、过深，可造成血管痉挛，并可损伤血管肌层，致使吻合口血管壁被缝线撕裂，尤其对直径1毫米以下微小血管，对其外膜剥离更应适可而止。剥离血管外膜方法：用无损伤显微型外科镊子提起血管外膜，用小剪刀向着血管吻合纵轴剪开外膜，并沿着断端方向剥离、至断端时连同一小节血管一起剪除，此时见血管中层内膜稍突出，其范围距吻合口约0.5毫米左右，供血管吻合刚合适。但在剥离外膜时有一点需特别注意，决不能与血管断端相反方向剥离，这样可象卷衣袖一样造成管腔狭窄。

　　血管吻合方法在目前为止，对血管吻合方法仍以手工缝合为主，尤其对血管1毫米以下血管吻合。根据血管大小有间断缝合法、褥式缝合法、连续缝合等法。根据动物实验及临床经验总结，以前两种缝合方法较好，它可以保持血管内膜外翻，克服吻合口狭窄。连续缝合法仅适应于较粗的血管，操作不好容易造成吻合口狭窄，其缝线松紧度也较难掌握。

　　有关固定牵引线问题，有两点牵引、三点牵引，我们多采用两点固定牵引，操作较简单，也可以保证血管缝合质量，其方法是在被吻合断端两侧各缝合一针固定牵引线，打结时要轻轻提起，令助手对合血管端，使血管内膜充分外翻，然后打结，每一针需打三个结。有关缝合针距，边距问题，一般认为吻合动脉时其吻合边距相当于该血管壁厚度两倍，而针距则是边距的两倍。对于静脉吻合其边距、针距都可以大些，进针角度要掌握好，强调与血管壁平面垂直进针，这样对血管壁损伤小，针穿入也较容易。出针时应随针弧度拉出，操作应轻柔，避免撕裂血管。缝毕血管，当去除血管夹时，既可见到吻合口远端动脉搏动，创面出血，静脉充盈回流，肢(指)体由苍白转为红润，经勒血试验显示吻合口通畅，这些均充分说明重建血液循环良好。

　　动、静脉比例在保证动脉良好供血基础上，应多接静脉，其动、静脉比例最少不要低于1：2，这样才能有效保持动、静脉供、回血平衡，防止再植后肢(指)体过度肿胀。但临床往往找不到足够静脉供吻合，如出现此种情况时可采用减张切口，让无法由静脉回流的血经减张切口流出，实践证明这种方法是有效的，只不过要给病人多输些血。

　　(三)血管缺损修复：对于严重损伤血管，经清创后均有程度不同缺损，如在张力下进行缝合，不但容易撕裂血管壁，也容易造成血管痉挛、管腔变小，形成血栓。因此对2厘米以上血管缺损，须作血管移植、血管交叉缝合等予以修复。四肢自体体表浅静脉是作为血管移植理想材料，被移植血管应无炎症浸润及严重血管硬化，其口径大小应与受区血管口径大小相等。切取静脉修复静脉时顺接吻合，而修复动脉时须倒接吻合。对于手指离断，两侧指动脉均有较长缺损时，可把条件较差一侧指动脉近侧、或远侧切取下来，移植到条件较好一侧上。对于多手指离断，可把不能再植手指血管切取下来，移植到需要再植手指上。对于单个手指离断，离断两侧血管不在同一平面上，即一侧近侧血管较长，而另一侧远侧较长，对于此类情况可行指血管交叉缝合，再植仍可获得成功。

　　(四)肌肉、肌腱的修复肌肉、肌腱修复，是再植后肢(指)体功能恢复的基础，也是促进肢体早期功能锻炼，防止关节僵硬、挛缩的重要措施。对离断肌肉只要情况允许，都应力争一期缝合，对于腕关节以下伸、屈肌腱离断也应一期修复，对于屈肌腱损伤，为了减少其粘连，可以待I期修复。在修复肌肉或肌腱时应注意两端层次，决不能把屈伸、肌肉或肌腱混缝一起。缝合方法：对于肌腹处离断时，可作褥式缝合、间断缝合。肌腱损伤，可根据不同情况作“双十字”或“8”字缝合。缝合材料，可选用不锈钢丝、或细丝线。

　　(五)神经修复神经修复，是促进再植后肢(指)体功能恢复关键。对于那些未接神经再植成活肢体，不但没有感觉、运动、功能，同时容易形成难以治愈的营养性溃疡，从而给患者日常工作、生活带来负担，为了减少这些负担，有些患者甚至提出要予以截除，可见再植肢(指)体对神经修复，何等重要。在再植手术时，对于缺损不多的神经，经游离或屈曲关节，对能端对端吻合的都应一期修复。对于缺损较多的则应采用神经移植、或神经交叉缝合，予以修复。神经移植材料，以自体腓肠神经、股外侧皮神经最为理想。神经缝合方法，有外膜缝合及束膜缝合两种，神经外膜缝合法，操作较为简单，不需要特殊设备，但较难使相对神经束对合，同时容易发生扭转、分开、或神经纤维经吻合口穿出在膜外形成神经瘤，而且神经恢复程度、速度均不如束膜缝合。操作方法，在神经清创基础上，用6～8／0针线缝合外膜。

　　神经束膜缝合因是在显微镜下操作，所以具有看得清楚、损伤小、缝合精确、各神经束对合准确、严密的优点，这样对神经再生、传导都打下良好基础。因此只要具备这种条件，都应提倡束膜缝合法。方法是，先用小剪刀剪除需要缝合神经两端外膜约0．5厘米，纵形分开神经束，然后用“11~0”无损伤针线缝合神经束膜，每束缝合2～3针。神经缝合要求：①无论神经外膜或束膜缝合，均应在无张力下缝合。如有张力，则容易出现分离，并在分离间隙内形成水肿，及瘢痕组织，从而影响再生神经纤维通过。②为了防止缝合口间过度瘢痕增生，应把神经外膜在吻合口上下作0.5厘米环形切除。⑧为了减少在解剖各神经束时造成人为损伤，同时减少因缝线太多出现异物反应，可把神经每束缝合改为束组缝合。

　　(六)皮肤缝合对于整齐断肢(指)，皮肤损伤不严重，经清创后都应一期缝合。但皮肤缝合不能太紧，以免创面渗血无法排出，形成血肿。对于血管吻合处皮肤缺损，应采用皮肤减张、或皮瓣转移方法一期予以复盖。对其它部位皮肤缺损，可用游离植皮方法予以修复。

　　三、再檀肢(指)体术后处理：(一)全身合并症断肢(指)再植后，除积极观察、处理局部合并症外，对全身合并症的防治也是不可忽视的，主要的全身合并症有：血容量不足，急性肾功能衰竭等。

　　血容量不足：断肢所造成的全身血容量不足程度，随创伤性质、平面、抢救是否及时正确有所不同。因此在再植前、再植中、再植后，都必须严密观察脉搏、呼吸、血压、尿量，必要对测中心静脉压、及红细胞血红蛋白压积。并根据以上情况来调节输血、输液速度总量。为了保证全身有效血容量，防止周围血管痉挛所造成吻合口处血栓形成，必须保持血压收缩在100毫米汞柱以上，若有下降必须及时予以输血、输液纠正。

　　急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭是断肢再植严重合并症。主要是由于缺血、缺氧、肢体有害毒素吸收所造成的肾实质损害。临床上要针对不同原因，采取有效防御措施：①早期迅速、有效纠正低血容量休克，使收缩压至少保持在100毫米汞柱以上，这样才能保证各组织、器官有效血流灌注。②彻底清创：对高位、肌肉丰富、损伤严重断肢应彻底清创，这样才能有效减少有害物质对全身及肾实质的损害。③适时使用血管扩张药及利尿剂，罂粟碱和甘露醇，临床实践证明对急性肾功能衰竭，不但能解除肾血管痉挛，改善肾实质缺血、缺氧状况，同时通过利尿作用，可以清除阻塞肾小管的各种有害物质。④预防性肢体切开。经切开后不但可以减轻肿胀，改善肢体局部循环，同时使积存在组织间隙内的代谢产物得到排除，减少了有害物质吸收。

　　(二)局部血液循环障碍观察断肢(指)再植后，局部发生血液循环障碍多在一周内，尤以术后24～72小时之间发生率最高。针对以往情况，在一周内严密观察血液循环危象，一旦发生，需找出原因，采取有力相应的措施予以解除。观察血液循环障碍主要指标有以下各点：

　　正常血液循环：正常血液循环标志为，再植肢体远端动脉搏动有力，皮肤色泽红润，弹性好，指甲粉红，指腹饱满，毛细血管充盈良好(2～3秒)，皮温测定正常，或高于健侧2～3℃，再植肢(指)体远端针刺或切开有鲜红血液流出。超声波“多普勒"测定，其音响清晰，并延续到肢(指)体末端，动脉造影，同位素测定见血流通畅良好。

　　动脉血液循环障碍：动脉血供不良表现为皮肤色泽苍白，失去弹性，毛细血管充盈延长、消失，皮温较健侧低2℃以上，动脉搏动消失，指腹塌陷，肢(指)体远端针刺或切开不出血，多普勒测定，动脉造影、同位素测定，均显示动脉供血中断。

　　静脉回流障碍：肢(指)体色泽发紫、肿胀明显，皮纹消失，严重时出现张力性水泡，创面渗血明显。肢体呈暗红色，毛细血管充盈缩短，皮温较健侧低2℃以上。

　　(三)血管痉挛血管痉挛是断肢(指)再植严重合并症之一。长期血管痉挛可使血栓形成，导致断肢(指)再植失败。因此要深刻了解引起血管痉挛因素，并予以消除。一般原因是：①血容量不足：术前、术中、术后血容量不足，②术中、术后室温过低；③疼痛：术中麻醉欠佳，术后使用止痛剂不及时，也可诱发血管痉挛，④血管张力过大：对血管缺损未作血管移植，而在张力下予以吻合，这样不但管腔因血管拉长变得狭小，同时可出现难以解除血管痉挛；⑤血管暴露时间太长、反复物理性刺激；⑥血管外膜过多剥离、炎症刺激、肢(指)体内外压迫和肢体位置不当等。针对以上引起血管痉挛因素，

　　我们要采取相应措施加以克服：①纠正低血容量，及时予以输血输液；②保持较恒定室温在25～28℃；③及时解除患肢(指)疼痛，术中麻醉要适当，术后定期给止痛剂；④术中操作要轻柔，对暴露血管可用2％普鲁卡因经常滴注；⑤避免血管张力，⑧对术中出现血管痉挛，可用机械扩张或液压扩张予以解除。⑦定期应用血管扩张药如654—2、妥拉苏林、罂粟碱；⑧经以上处理后肢(指)体血循环仍无改善时，应考虑血栓形成的可能，要采取手术探查。

　　(四)再植肢(指)体肿胀几乎所有断肢(指)再植后肢(指)体都有程度不同肿胀。引起肿胀原因主要是静脉血淋巴液回流障碍所致。静脉方面原因有：静脉吻合比例太少，吻合口狭窄、血管痉挛、血管扭转、血栓形成。血管外因素有：血肿或筋膜压迫，皮肤缝合过紧、体位不当，石膏压迫、感染、组织缺血时间太长，淋巴管回流障碍等因素。

　　防治措施：根据引起肢(指)体肿胀不同因素，采取不同的相应防治措施：如多接静脉、提高吻合血管技术，彻底清创，完善止血，减张切开引流，抬高患肢，防止患肢(指)体内外受压。据我们动物实验表明：再生淋巴管、重新建立的静脉侧支循环7～l0天就可以通过离断肢体平面，因此术后lO天肢体就开始消肿，两周后即使吻合静脉梗阻，其肢体也不至坏死，因新建立静脉网已能完全代替之。

　　(五)防治感染：有效防治感染措施是彻底清创，充分引流，适时交换敷料，应用有效抗菌素等。

　　(六)抗凝治疗：断肢(指)再植后，能否保持血管通畅，主要在于精确缝合技术，而抗凝药物仅能璺辅助作用。肝素药物因其副作用大，目前多数作者都主张不予应用。目前较常用抗凝药物为6％低分子右旋糖酐，500~1000毫升静脉滴注一日一次，共7天；丹参注射液2～4毫升肌肉注射1／12小时；阿斯匹林1克一日三次。

　　四、关于断肢再植创面的清创术问题，自1964年9月至1980年底，我们共接受断肢(指)手术101例，其中断肢50例，成活47例，成活率为94％，断指51只，成活36只，成活率为70．6％，无死亡。

　　以上断肢再植成活率，较所见一般报导资料稍高。在随访工作中，除根据断肢诊断标准重新衡量和进行功能测定外，并认真分析了成功的经验和失败的教训，在有的病例中，虽然注意了血管的清创和精心地缝合，多吻合了几根静脉，做了多个减张切口，并适当地使用了抗菌素和抗凝剂，却也不免发生了肢体的严重肿胀，有的甚至导致了循环危象和手术的失败。失败病例都是因遗留大量失去活力的组织，严重地影响了再植的成果，故认为在吻合血管等其他条件相同的情况下，清创的彻底与否，是影响再植肢体成活的一个重要环节。

　　在时间较短的新鲜伤口内，被挫伤的组织，当瘀血和污染被洗净以后，除出血情况不同外，与正常组织颇为相似，但它们都已失去了活力，若清创不细心，这些组织往往被遗留于伤口内。遗留于伤口内的失活组织，多不能继续生存，而是细胞破坏，逐渐与正常组织脱离而坏死。当它们已成为坏死组织后，乃失去了正常光泽和韧性，变得与正常组织容易鉴别了。但这种改变是需要一定的过程和时间的。因此，受伤仅1～2小时的病例，清创时更应特别注意。

　　大量坏死组织滞留于伤口内，可产生酵素和毒素，使毛细血管的渗透力增大，因而液体外渗增多，引起肿胀。肿胀可使静脉和淋巴回流受阻，进而使肿胀加剧。到了一定程度可使血小板沉积，血栓形成。此外，坏死组织和血肿是细菌繁殖基地。

　　断肢再植的清创，原则与一般清创相同，但亦有其特殊性，这些是：①远端需要二次清创；②为了有利于断肢的成活，有时需要有目的地切除一些正常组织。

　　对断肢创面冲洗液的选择对创面需要冲洗，已无异议，但对冲洗用液尚有不同的看法。有时用生理盐水，有时用新洁尔灭溶液，也有时用肥皂水。我们还有二个病例冲洗创面用了双氧水。

　　实验表明，双氧水冲洗后使所有组织披上一层不易辨认的薄膜，故除厌氧性细菌感染，在坏死组织清除后可用以冲洗外，不适用于其他清创手术。肥皂水去污作用较好，但对血管刺激性大；生理盐水对血管无刺激，但去污能力差。新洁尔灭溶液对血管刺激性小，且去污能力强，冲洗后细菌数量下降较明显，故认为是刨面较好的冲洗液。

　　正确识别和彻底清除坏死和失活的组织对失活和坏死的组织，只有在正确识别的基础上，才能做到彻底的清除。对严重撕脱，颜色暗紫，皮内有血肿，镊之无弹性，切之不出血以及压得很薄且与皮下组织脱离的皮肤，都应认为已失去活力而予以切除。

　　挫伤较轻但已失去活力的肌肉，颜色略鲜红，纤维不收缩，因毛细血管床已有损害，故剪之可有弥漫性出血。对这样的肌肉以及严重挫灭的肌肉，都应清除。对断肢远段断端，在一次清创中可只清除破裂和有血肿的肌纤维，待血循环重建后，在二次清创中要彻底切除不出血的肌肉，有时须切除某个肌肉的整个肌膜。将重要肌肉切除后，为了重建肢体功能，日后可做代偿性手术。

　　必要时有目的地切除了一些正常组织为了避免伤口附近张力过大或过于膨胀，除坏死和失活组织必须切除以外，对周围某些比较不重要的组织，如皮下脂肪和肌肉等，看来虽未失活力，有时也可以做适当的切除。这样可使术后肿胀有缓冲余地。切除一些肌肉后，只要l、在缝合时对断端做适当的调配．也可使肢体获得良好的功能。